创刊回眸
《中国数字医学》创刊十年共发表论文4100余篇，我们从中挑选了一些经典文章集结成回顾专辑，作为对过去十年的总结，温故知新，继往开来。
前言
“军字一号”工程的实施极大地提升了全军医院的信息化水平，医生、护士工作站得到广泛应用，许多医院后续又建立了LIS、PACS、心电、监护、手术麻醉等专业信息系统。这些临床信息系统的应用促进了军队医院电子病历的发展，部分医院把实现医疗工作的全面电子化，继而实现完整的电子病历作为信息化发展的新目标。总体上看，虽然军队医院的信息化水平与完整电子病历还有距离，但医务人员已普遍通过计算机信息系统来处理医疗信息，医疗工作流程正逐步实现全面网络化运作。
伴随着电子病历的发展，电子化的记录、存储、传递和呈现手段改变了传统医疗工作模式和流程。一方面，电子病历提高了医疗工作效率，受到广大医护人员欢迎；另一方面，原有的规章制度与电子病历不适应，使电子病历的应用出现了不少新情况、新问题。如果不针对电子病历制定出台统一的规范，不仅会影响到医疗安全、病历的法律地位、病历质量的保证，也势必会制约电子病历本身的发展。因此，，专题立项，启动了《军队医疗机构电子病历管理办法》（以下简称《办法》）的制定工作。
一些问题的处理
1 打印病历合法性
现阶段，电子化医疗资料打印纸质文档后签名是电子病历与现行病历管理办法接轨的切合点，也是适应电子病历长期发展过程中与纸质病历共存的最佳方案。从作为医疗证据的角度，只要经过手写签名，打印病历和手写病历从功能上是等同的，打印方式代替手写方式并不会削弱医护人员对病历内容的确认与承诺。至于伪造或修改病历等问题，与打印或手写方式无关。因此，《办法》明确认可打印签名后的纸质病历具有同手写病历同样的法律效力。
考虑到电子病历要有一个逐步发展、完善的过程，纸质病历将长期存在。《办法》将打印纸质病历作为现阶段电子病历的基本立足点，规定所有电子化的医疗文档必须打印为纸质病历归档。
电子病历的合法性是以打印纸质病历为基础的，电子化的医疗文档应尽量在形成后立即打印为纸质文档。但考虑到操作上的困难，电子记录未必能够及时打印，当出现医疗纠纷需要查封病历时，应将已完成但未打印部分在相关方在场的情况下现场打印封存。
2 电子签名与身份识别
在技术上，电子签名是唯一能够保证查验电子数据的原始手段，但目前用于电子签名的技术平台绝大多数医院并不具备。更重要的是，病历资料生成于医疗过程的各个环节，如何将电子签名应用于整个医疗过程，本身还存在较大疑问。因此，《办法》并未将电子签名作为电子病历的基本手段来考虑，这也与现阶段立足于纸质病历的假定相一致。
虽未要求将电子签名作为用户认证的手段，但《办法》要求电子病历系统应具有用户名/密码等基本的用户认证手段。只要医疗机构内部认可电子病历系统及所使用的认证手段，就可根据用户信息追溯医疗资料的相关责任人。
3 对医疗安全的影响
在医疗流程电子化过程中，信息核查方法、标本标识、患者标识等是影响医疗安全的主要因素。各类纸质医疗记录在信息核查中起着重要作用，随意取消纸张可能会削弱信息的核查能力。凡影响到信息核查、患者标识、标本标识作用的，《办法》均要求将电子信息打印为纸张。如：开药必须打印纸质处方，便于医师、药师和患者核对；医嘱本在使用医生工作站后本可取消，但为了便于护士核对，仍要求保留打印的医嘱本；检验试管采用“预条码”（在试管出厂时印刷的条形码）虽可通过计算机标识标本，但无法进行人工核查，因此仍要求在试管上贴上患者标识信息；电子病历必须建立患者的唯一标识，在对患者检查和治疗时，要核查患者手持的标识信息。
4 医疗流程优化
电子化的信息传递和共享方式为医疗流程的优化提供了有力支持，但打印纸质文书和责任人手写签名的要求会限制电子病历在改进流程、提高效率方面优势的发挥。为了突破这一瓶颈，在实践的基础上，《办法》提出了变通的办法。例如，检验检查报告可以通过网络在门诊或病房直接打印领取；同时为了弥补无检查科室手写签名的不足，《办法》规定检查报告可以在领取点打印后加盖医疗机构专用章来替代手写签名确认。此外，医生在计算机上下达医嘱可不必打印医嘱本签名，而由护士集中打印医嘱本签名；放射影像资料可不保存胶片，直接保存其电子数据。
5 病历质量保证
针对医生通过计算机书写病历存在的因随意复制带来的质量下降问题，《办法》规定在记录过程中禁止不同患者之间的病历复制。为进一步保证病历质量，还要求上级医师对下级医师的病历要进行网上审核；同时利用电子病历的优势，要求医疗机构设置专人开展网上实时病历质量监控。
6 病历修改管理
医疗记录电子化后的易修改性为病历原始性的保证带来了问题。由于对病历修改时限、修改内容的控制缺乏相应依据，《办法》对病历修改的控制重点并未放在时限、权限上，而是放在了对修改内容的追踪上，规定归档后的病历不允许修改，已完成但尚未归档的病历修改后要记录修改者、修改时间、修改内容；同时要求电子病历系统应提供调取病历修改历史的功能，以便对病历的原始记录内容进行追溯。
7 病历安全保护
考虑到患者隐私保护，应对病历内容的调取进行限制。从医疗需要角度出发，一份病历可能被主管医生、护士调阅，也可能由于辅助诊断的需要被医技科室工作人员调阅，还可能在值班、抢救等特殊情况下被其他医护人员调阅。因此，对于一份病历，哪些医务人员有权调取、哪些不能调取，难以简单界定。《办法》没有具体限制病历使用，而是规定医疗机构要设置专人对使用电子病历系统的人员进行授权，且所有对病历的调取要记录使用日志，同时对可能无关的调取进行警告提示。
8 技术支撑要求
《办法》要求病历内容采用开放的存储格式，防止因软件更换导致历史数据不能解读；对电子病历存储系统进行规范，要求建立备份系统，确保电子病历存储安全可靠。
需讨论的问题
在《办法》制订过程中，虽然规定了原则，但仍有一些问题在调研和征求意见过程中有较多争议，值得进一步讨论。
1 规范化要求与实际可行性
保持纸质记录及手工签名的基本要求在一些环节比较难以执行。例如下达医嘱环节，传统模式是由医生下达到统一的医嘱本上，签名后交由护士处理；医嘱电子化后，医生分散下达医嘱，传统的医嘱本不再存在，同时为了护士校对执行方便，要求护士在接收汇总医嘱后集中打印医嘱本。但打印后的医嘱本要召集医生手写签名在现实执行中则很难落实，结果导致医嘱无手写签名的问题。目前，《办法》规定医生在最后的医嘱记录单上集中签名。
从形成医疗证据和方便医生查房使用的角度，电子化的病历内容应及时打印为纸质病历并手写签名。但医嘱单、体温单、住院病历等内容很难做到实时打印或满页打印，各医院的做法也不一致。《办法》对打印时间未作要求。
2 管理控制与技术控制
对于病历质量、病历修改等问题，一些管理者往往要求电子病历软件有更多的技术控制，如屏蔽复制功能、强制记录时限、控制病历修改等。但大部分一线医护人员认为病历质量本质上是管理问题，不应过多地限制计算机的功能使用；且由于实际应用情况复杂，软件系统应保持一定的灵活性，以满足特殊环境下的需要。管理控制与技术控制应找到一个折衷点。
3 修改留痕与医疗机构保护
从病历资料的原始性角度，对病历的修改应留下完整的修改记录。但部分管理和医务人员担心，留下全过程修改记录可能给医院带来不必要的麻烦。特别是在当前医疗纠纷日趋增多的情况下，一旦出现医疗纠纷，正常的修改也会造成患者质疑，不利于对医院的保护。
4 电子资料的使用
医疗记录的电子化给资料共享带来了很大便利，病人转诊、远程会诊、区域协同医疗的开展都可从中受益。从这一角度出发，应肯定并允许病人像复印病历一样获取电子化形式的病历资料，但部分医务人员担心医院一旦承诺提供电子病历，病人的索取会给医院增加许多负担。同时，电子化形式的病历资料没有手写签名，内容没有保护，一旦病人以此举证，对此类证据如何应对将是一个问题。
、，经过两年多的努力，反复讨论修改，军队医疗机构电子病历管理办法终于发布实施。在军队医院电子病历发展历史上，将具有里程碑式的意义。《办法》的实施将对军队电子病历的发展起到重要的保护和推动作用，同时其本身也将随着电子病历应用和人们认识的不断发展得到丰富和完善。
（来源：《中国数字医学》2009年第9期，作者： 蒲卫、郭进；
解放军总医院 赵淑舫、薛万国、保鹏飞）
